PELAYANAN KESEHATAN GIGI BAGI PESERTA JKN

    

    BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan stakeholder terkait tentu perlu mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya.

    Pelayanan Kedokteran Gigi Primer adalah suatu pelayanan kesehatan dasar paripurna dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan gigi dan mulut setiap individu dalam keluarga binaannya. 

Prinsip pelayanan kedokteran gigi primer adalah :

1. Kontak pertama/first contact Dokter gigi sebagai pemberi pelayanan yang pertama kali ditemui oleh Pasien dalam masalah kesehatan gigi dan mulut 
2. Layanan bersifat pribadi/personal care Adanya hubungan yang baik dengan pasien dan seluruh keluarganya member peluang Dokter Gigi Keluarga untuk memahami masalah pasien secara lebih luas. 
3. Pelayanan paripurna/comprehensive Dengan cara memberikan pelayanan menyeluruh dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitative) sesuai kebutuhan pasien. Dengan demikian pelayanan kesehatan gigi keluarga berorientasi pada paradigma sehat. 
4. Paradigma sehat Dokter Gigi mampu mendorong masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan mereka sendiri. 
5. Pelayanan berkesinambungan/continous care Prinsip ini melandasi hubungan jangka panjang antara Dokter Gigi dan pasien dengan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang berkesinambungan dalam beberapa tahap kehidupan pasien. 
6. Koordinasi dan kolaborasi Dalam upaya mengatasi masalah pasiennya, Dokter Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu berkonsultasi dengan disiplin lain, merujuk ke spesialis dan memberikan informasi yang sejelasjelasnya kepada pasien 
7. Family and community oriented Dalam mengatasi masalah pasiennya, Dokter Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama mempertimbangkan kondisi pasien terhadap keluarga tanpa mengesampingkan pengaruh lingkungan social dan budaya setempat

Pemberi pelayanan

    

    Peserta BPJS Kesehatan mendapatkan pelayanan gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama : 

1. Dokter Gigi di Puskesmas; atau
2. Dokter Gigi di Klinik; atau
3. Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan 

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan:

1. Dokter Gigi Spesialis/Sub Spesialis

Pelayanan gigi

• Cakupan Pelayanan

1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 
3. premedikasi 
4. kegawatdaruratan oro-dental 
5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 
6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 
7. obat pasca ekstraksi 
8. tumpatan komposit/GIC
9. Skeling gigi (1x dalam setahun)

• Prosedur

Pendaftaran: 

• Jika peserta memilih terdaftar di Puskesmas/ Klinik sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya, maka:

1. Puskesmas/Klinik wajib menyediakan jejaring (Dokter Gigi/Lab/Bidan dan sarana penunjang lain) 
2. Peserta mendapatkan pelayanan gigi di Dokter Gigi yang menjadi jejaring Puskesmas/klinik 
3. Tidak ada pendaftaran peserta ke Dokter Gigi lain.

• Jika peserta memilih terdaftar di Dokter Praktek Perorangan (Dokter Umum) sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya, maka: 

1. Peserta dapat mendaftar ke Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan sesuai pilihan dengan mengisi Daftar Isian Peserta (DIP) yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi sesuai pilihan Peserta.
3. Penggantian Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi diperbolehkan minimal setelah terdaftar 3 (tiga) bulan di Fasilitas Kesehatan tersebut.

Pelayanan

• fasilitas kesehatan tingkat pertama

1. Peserta datang ke Puskesmas/Klinik atau ke Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan sesuai pilihan Peserta. Note : gambar ini hanya ilustrasi
2. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).
3. Fasilitas Kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta. 
4. Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan/pengobatan. 
5. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan. 
6. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat. 
7. Rujukan kasus gigi dapat dilakukan jika atas indikasi medis memerlukan pemeriksaan/ tindakan spesialis/sub spesialis. Rujukan tersebut hanya dapat dilakukan oleh Dokter Gigi, kecuali Puskesmas/Klinik yang tidak memiliki Dokter Gigi.

• Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan 

1. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 
2. Peserta melakukan pendaftaran ke RS Note : gambar ini hanya ilustrasi dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan 
3. Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP. 
4. SEP akan dilegalisasi oleh Petugas BPJS Kesehatan di Rumah Sakit. 
5. Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan dan/atau perawatan dan/atau pemberian tindakan dan/atau obat dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 
6. Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh masing-masing Fasilitas Kesehatan.

Pelayanan kesehatan gigi yang tidak dijamin

1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; 
4. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; 
5. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); 
6. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Pembayaran 

    BPJS Kesehatan melakukan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama melalui pola pembayaran kapitasi dengan ketentuan sebagai berikut : a) Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan dibayarkan langsung ke Dokter Gigi berdasarkan jumlah peserta terdaftar. b) Dokter Gigi di Klinik/Puskesmas tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring melainkan melalui Klinik /Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya. 

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

1.  Apakah masih ada klaim perorangan untuk protesa gigi? Jawab : Tidak ada. Sesuai dengan Permenkes No. 71 Tahun 2013 pasal 27 bahwa "Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) dibayar dengan klaim tersendiri". Klaim dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan pemberi resep, jadi bukan dilakukan oleh peserta. 
2. Apabila saya sebagai peserta memilih Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, namun di Puskesmas tersebut tidak tersedia Dokter Gigi. Apakah saya bisa memilih Dokter Gigi Praktek Mandiri juga? Jawab : Tidak bisa. Sesuai Permenkes No. 71 Tahun 2013 pasal 3 ayat (3) bahwa "Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang". 
3. Terkait pertanyaan nomor 2, jika saya memerlukan pemeriksaan gigi, saya harus kemana? Jawab : Puskesmas / Klinik wajib menyediakan jejaring Dokter Gigi. Jika dalam kondisi tertentu, Puskesmas/Klinik tidak memiliki jejaring, maka pelayanan gigi dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan